det kens så skönt att det blev en lex maria
Sjukhuset medger fel vid kejsarsnitt
När Josephine Jansson födde sitt andra barn med akut kejsarsnitt tog inte bedövningen.
Efter hon själv anmält händelsen till HSAN och ST uppmärksammat fallet gör nu även sjukhuset en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Där uppmärksammas bland annat brister i journalföringen.
Relaterat
Artikelbilder
Artikelserie
– Det är inte ordentligt journalfört hur högt bedövningen tog. Så jag vill ha bättre journalföring på anestesin helt enkelt, säger Lars Berglund, chefsläkare på sjukhuset i Sundsvall.
Det var i oktober 2008 som händelsen inträffade. Ett akut kejsarsnitt som Josephine Jansson beskriver som en skräckupplevelse.
Trots att hon upplevde allt mer smärta ju längre operationen pågick valde kirurgen inte att avbryta. Istället prioriterades barnet som hotades av syrebrist.
Lars Berglund konstaterar i sin anmälan att det är uppenbart att bedövningen inte var tillräcklig och att det förefaller lika uppenbart att Josephine Jansson och hennes partner Robert Mattsson inte fått bearbeta händelsen före de lämnade BB.
Under den tid som de låg inne gjordes det visserligen en avvikelserapportering om händelsen, men den gick inte in på själva smärtupplevelsen. Istället fokuserade avvikelserapporten på det dåliga bemötande som Josephine Jansson och Robert Mattsson ansåg att de fått av narkosläkaren. Sedan avslutades ärendet med en ursäkt.
– Vi blev uppmärksammade på det hela nu under våren genom parets anmälan till HSAN. Då lyftes alltihop upp på bordet igen och det framkom helt enkelt att bedövningen inte var adekvat. Alltså att det rörde sig om smärtor och inte bara om ett otrevligt och nonchalant bemötande, säger Lars Berglund.
Han föreslår en rad åtgärder för att förhindra liknande händelser i framtiden. Bland annat ska anestesikliniken kvalitetssäkra metoder för att bestämma att bedövningen sitter tillräckligt djupt och att ryggmärgsbedövningen är tillräckligt utbredd i samband med kejsarsnitt.
Dessutom anser Lars Berglund att anestesikliniken bör utveckla rutiner för uppföljningen av patienter efter komplikationer i samband med anestesi.
